Como nota previa y necesaria hay que recalcar, desde el principio, que el presente texto, y las conclusiones que en él se contienen, se refieren y son, solamente, útiles para aquel Profesional Médico que asume el tratamiento de una enfermedad de las llamadas “autoinmunes”, que mas adelante definiremos, o bien de las también llamadas “enfermedades raras”, que, por su peculiaridades específicas, obligan a que la responsabilidad legal del Médico que se enfrenta a su curación tenga que ser absolutamente diferenciada de los criterios generales que rigen la responsabilidad legal de otros Doctores en Medicina, en el ejercicio de sus funciones.

De　manera　tradicional, la medicina practicada por un médico ha sido, en cierto modo, mecanicista, con la imagen del cuerpo como una estructura compuesta de muchas partes, cada una de las cuales podría ser tratada de manera separada. La visión mecanicista pone el acento en el papel de los médicos en el proceso de la curación final por medio de terapias acreditadas y, en general, se subestima el papel que cualquier factor inhabitual puede que puede que sea la causa de la enfermedad o tener un papel esencial en su evolución natural, tratamiento o proceso curativo.

Sin embargo, desde antiguo y, también desde otras culturas, existen otras concepciones de la medicina, por citar un ejemplo, la medicina holística, resalta la importancia de mantener el propio sentido del bienestar y la salud. Esto se hace extensivo también a la prevención de la enfermedad, haciendo hincapié en el mantenimiento del buen funcionamiento de la estructura fisiológica. La medicina tradicional, normalmente, otorga importancia a los factores patológicos (bacterias, virus, agentes medioambientales) en el origen de la enfermedad (etiología). La medicina holística sostiene que es la resistencia, disminuida por hábitos insanos y por el estrés físico y mental, la que hace al organismo susceptible de enfermedad. La enfermedad, entonces, es considerada como un desequilibrio entre fuerzas ambientales y personales, así como de influencias biológicas. Paavo Airola, un defensor de la medicina holística, define estas fuerzas como miedos, preocupaciones, estrés emocional, sustancias tóxicas presentes en el aire contaminado, comida, agua y fármacos y, también, en el exceso del consumo de alcohol, en la inadecuada alimentación, en el consumo de grasas, y, además, por ejemplo, la falta de actividad, reposo y relajación suficientes.

Pese a la imperante concepción mecanicista de la actuación médica, recordemos que la misma, a menudo, fracasa y por poner un evidente ejemplo, todavía se trabaja en la mejora o la creación de nuevas vacunas: o bien, vacunas simplemente más eficaces. En los países en vías de desarrollo se investigan las vacunas del cólera, o las de infecciones parasitarias como la malaria o la tripanosomiasis. Además de la inmunización activa, en la que se basan la gran mayoría de las vacunas (inducción de la producción de anticuerpos inoculando alguna forma del organismo infeccioso), otra forma de suministrar resistencia frente a la infección es a través de la inmunización pasiva (administración de un suero que ya contiene esos anticuerpos porque se obtiene de una persona que ha padecido la enfermedad previamente). Además, la mayoría de los doctores están familiarizados con la idea de que un gen es algo que transmite caracteres hereditarios de una generación a la siguiente. Lo que quizá no evalúen adecuadamente es que la causa de algunas enfermedades, no sólo las hereditarias, se podría deber a un mal funcionamiento de los propios genes. En el cáncer, aterosclerosis, osteoporosis, artritis y enfermedad de Alzheimer, por ejemplo, se producen cambios específicos en las actividades de ciertos genes.

El desarrollo de un ser humano, desde el óvulo fecundado hasta el adulto maduro, es, en última instancia, el resultado de una serie de cambios ordenados en el patrón en los diferentes tejidos. Si supiéramos cuándo y en qué parte del cuerpo humano se activan ciertos genes, concretamente los productores de disfunciones en la salud humana, podríamos aplicar esos conocimientos para predecir, prevenir, tratar y curar muchas enfermedades. Cuando un gen se activa, o se 'expresa', como dicen los genéticos, la secuencia de unidades químicas, o bases, de su ADN dicta las órdenes necesarias para fabricar una proteína específica. Saber cuáles son los genes que se expresan en los tejidos sanos y enfermos nos permitiría, por un lado, identificar las proteínas necesarias para el normal funcionamiento de los tejidos y, por otro, conocer las alteraciones que se producen en las enfermedades. Podríamos, por tanto, desarrollar nuevas estrategias para el diagnóstico prematuro de algunas enfermedades y crear terapias o fármacos capaces de modificar la actividad de las proteínas o genes afectados. Para nuestra fortuna, hoy en día ya es posible, en muchos casos, identificar qué genes se expresan en determinado tejido con gran rapidez y certeza si nos referimos a los genes de interés clínico.

Una hipótesis explicativa del fenómeno autoinmune propone que la supresión de la reacción contra las propias proteínas se altera cuando determinados virus infectan las células fabricantes de anticuerpos. En la mononucleosis infecciosa los linfocitos son invadidos por el virus citomegalovirus, y aparecen en el torrente sanguíneo anticuerpos frente a varias proteínas orgánicas. La cardiopatía de la fiebre reumática es consecuencia de la infección faríngea o amigdalar por bacterias del género Streptococcus; éstas presentan en su superficie una proteína muy parecida a otra del músculo y las válvulas cardiacas; y los anticuerpos desarrollados frente al estreptococo resulta que también atacan y dañan el tejido cardiaco.

Sin embargo, repetimos, que en la mayoría de las enfermedades autoinmunes se desconoce la causa de la formación de auto anticuerpos y así;

1º) Los pacientes con miastenia gravis presentan anticuerpos que bloquean la transmisión del impulso nervioso a los músculos; esto ocasiona debilidad muscular y dificultad respiratoria. En la anemia hemolítica autoinmune los anticuerpos destruyen hematíes (glóbulos rojos).

2º) Los pacientes con lupus eritematoso fabrican anticuerpos contra diversos componentes celulares propios, incluyendo el material genético; los compuestos anticuerpo-proteína se agregan, formando grandes cuerpos que suelen dañar los riñones al ser excretados.

3º) En el 80% de los pacientes con artritis reumatoide se encuentra un anticuerpo en la sangre llamado factor reumatoide; se desconoce si es el causante de la destrucción de cartílago articular que caracteriza la enfermedad.

4º) El grupo más importante de enfermedades autoinmunes son las enfermedades del colágeno: lupus eritematoso, artritis reumatoide, esclerodermia y dermatomiositis. En ellas los auto anticuerpos afectan sobre todo al tejido conectivo, cuya principal proteína es el colágeno.

5º) La diabetes tipo I (que afecta en especial a niños y jóvenes) está producida por un anticuerpo que destruye las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas (las que fabrican la insulina).

6º) La tiroiditis crónica autoinmune se debe a anticuerpos que destruyen tejido tiroideo.

7º) Algunos casos de enfermedad de Addison están producidos por destrucción inmune de las cápsulas suprarrenales.

8º) La esclerosis múltiple o sistémica es una de las enfermedades autoinmunes más estudiadas. Un tipo de linfocitos patológicos destruye la lámina de mielina que recubre los axones de las neuronas del sistema nervioso central.

9º) En la sangre de ancianos sanos se encuentran a menudo auto anticuerpos: no se conoce explicación a este fenómeno.

Como se puede apreciar, en el fondo, hemos hecho una recopilación de lo poco que conocemos y no hemos podido entrar a una definición o comportamiento general. Hay que reconocer, que, simplemente, desconocemos la génesis o, simplemente, la concreta patología de la práctica totalidad de las enfermedades autoinmunes.

Las metas del tratamiento, casi siempre, están limitadas a una terapia tendente a reducir los síntomas y controlar el proceso autoinmunitario. De todos modos, y esto será fundamental para nuestras conclusiones, los tratamientos varían ampliamente y dependen de la enfermedad específica y de sus síntomas y ello porque, por ejemplo;

1º.- Algunos pacientes pueden necesitar suplementos para reponer una hormona o vitamina que al cuerpo le está faltando. Los ejemplos abarcan suplementos tiroideos, vitaminas o inyecciones de insulina. Si el trastorno autoinmunitario afecta la sangre, la persona puede necesitar transfusiones sanguíneas.

2º.- Pueden necesitarse medidas para ayudar con el movimiento u otras funciones para trastornos autoinmunitarios que afectan los huesos, las articulaciones o los músculos.

3º.- La prescripción de medicamentos, como corticosteroides al igual que inmunodepresores, para controlar o reducir la respuesta del sistema inmunitario.

4º.- Cualquier otra terapia que, bien por estadística, bien por lógica médica, bien por estudios foráneos, demuestran determinada efectividad.

Pero todo lo que, por ahora, hemos dicho, tal vez de modo imprudente, (el que firma es jurista y no médico) no quiere ser más que una simple introducción al tema que, de verdad, nos interesa. ¿Cómo se evalúa la responsabilidad legal del Profesional Médico que se enfrenta a la curación de una enfermedad autoinmune? Es evidente que no puede no se pueden utilizar los mismos parámetros que los que se usan para el que médico que trata una enfermedad cuyas pautas curativas, cuyo protocolo médico, cuya “Lex Artis” está sobradamente definida, admitida y consolidada en su aplicación en el concepto que referíamos de “medicina mecanicista”. Veamos primero, muy brevemente, la responsabilidad legal del Médico, en general.

A los meros efectos de poder diferenciar correctamente el origen de la responsabilidad legal del médico que intenta paliar o curar una enfermedad autoinmune, como acabados de decir, es preciso hacer, primeramente, una referencia a la responsabilidad médica, en general.

Como es de todos sabido, en los últimos años, asistimos a una progresiva protocolización de los procedimientos de diagnóstico y tratamiento médicos. Se trata de plasmar, fijar y publicitar documentalmente las directrices o recomendaciones que un grupo de expertos cualificados establecen para orientar la labor diaria de los profesionales con el fin de mejorar la calidad y la eficacia de la actuación sanitaria.　Esos documentos, conocidos como protocolos médicos, son confeccionados a veces por importantes sociedades científicas de ámbito nacional, y en otros casos por expertos de un área de sanidad de un centro hospitalario o de un servicio concreto.　En cuanto a su contenido, versa sobre las más diferentes materias. Y no sólo abarcan cuestiones estrictamente médicas y de alta cualificación científica, sino también otros campos sanitarios menos complejos. Por lo que respecta a su naturaleza y eficacia, es evidente que estamos ante normas o reglas técnicas que operan como pautas o recomendaciones dirigidas a los profesionales de la sanidad pero que carecen de algún valor legal, en sentido estricto. Son normas técnicas que carecen de juridicidad, si bien pueden ser acogidas como reglas por el juez para configurar el deber objetivo de cuidado en el caso concreto que se le plantea, ya sea en el ámbito de la imprudencia penal o ya sea en el marco de la culpa civil.　Por otra parte, si se pondera que en los protocolos suelen plasmarse normas técnicas actualizadas y recomendadas por expertos en el tema para obtener una correcta praxis médica, no puede dudarse que su aportación al análisis judicial de una concreta conducta médica constituye una enorme ayuda para dilucidar el criterio de lex artis aplicable al supuesto fáctico que se juzga. Desde esta perspectiva, parece aconsejable que el Juez de Instrucción que lleva la investigación una a la causa los protocolos actualizados relativos a la actuación médica que se discute, si los hubiere.

Para fijar una responsabilidad médica, en España, tienen que admitir que toda actuación médica procede de una conjunción de voluntades de curación (tácita o expresa, oral o escrita) de tipología contractual, entre el médico y el paciente. No es un contrato ordinario y hemos de recalcar que, salvo contadas excepciones, en este contrato el médico no se compromete a la obtención de un resultado pero sí se compromete siempre a:

1º) Utilizar todos los conocimientos, técnicas, recursos y cualquier otro tipo de medio para la obtención de la curación del paciente.

2º) Nunca empeorar la salud del paciente, sea por acción, sea por omisión, sea por imprudencia, sea error inexcusable.

Como ya hemos dicho no podemos dudar de la existencia del contrato médico, aunque, en infinidad de ocasiones, no sea un contrato escrito y así, si se niega la existencia de un vínculo contractual resultarán incomprensibles, como anormales en el Sistema Legal Médico Español, figuras que están legalmente amparadas, como son:

- la no obligatoriedad de someterse a cuidados médicos, que se prueba, con la excepción del ingreso psiquiátrico por orden judicial, a sensu contrario y como ejemplo,

- la del alta voluntaria (cuando el paciente se niega a continuar con un proceso de curación ya iniciado),

- la elección por el paciente de medios curativos alternativos a los propuestos por el médico, por ejemplo, la llamada “medicina natural” o la homeopatía,

-la obligación del pago o del pago por un tercero, el Estado o una Aseguradora, del tratamiento,

- el derecho del paciente al diagnóstico alternativo,

- el testamento vital (en el que el paciente especifica los medios, modos y métodos para administrar su salud cuando, por su deterioro, no pueda indicárselos al médico de forma adecuada) o

- el consentimiento informado, que se constituye en paradigma de la imposibilidad de entender un tratamiento médico si previamente no ha habido un concierto de voluntades, a modo de contrato y con los requisitos propios del mismo.

El contenido del contrato médico radica en un acuerdo de voluntades previo a cualquier acto médico; veamos ahora su especialísimo contenido. En efecto, el contrato médico o médico-hospitalario ha sido fundamentado en el elemento esencial y diferenciador de que la obligación esencial en el caso de los profesionales y entidades médicas no es la de obtener un resultado -la curación del paciente- sino la de prestar el servicio más adecuado en orden a la consecución de ese resultado relativo al estado físico o mental de la otra parte contratante, el paciente. No es, pues, un contrato normal (en el que se pacte un concreto objetivo o resultado, como es lo ordinario en casi todos los contratos). Pero tampoco, por esto, puede resultar, es obvio, que se permita o se autorice la causación de un resultado dañino con origen en una negligencia activa u omisiva en la aplicación de medios médicos necesarios para la prestación del servicio más adecuado en orden a la consecución del pretendido, pero nunca exigido, resultado paliativo, curativo o recuperador de la salud. Pero toda regla tiene su excepción, y así resulta que algunos contratos entre médico-paciente pueden no ser un contrato de prestación de servicios, como acabamos de decir. Véanse, por ejemplo, las características de los pactos, sobre todo, de la medicina estética, las terapias voluntarias y a veces la quirúrgica, la psiquiátrica, la fisiológica o la reparadora.

También de las dos afirmaciones anteriores, resulta evidente y se presupone, de forma tácita, que el acto médico o el conjunto de las actuaciones médicas nunca podrán empeorar, agravar, dilatar o menoscabar el deficiente estado de salud que es objeto de pacto. Un empeoramiento de la salud, como objetivo del contrato, como luego veremos, constituye un acto penal o civilmente ilícito que precisa de una causa de justificación para eludir la perfecta configuración de esa responsabilidad penal o civil de una de las partes contratantes; el profesional médico; pero, curiosamente, generalmente, no habrá responsabilidad alguna en la otra parte contratante; el paciente que pide, permite o se causa algún deterioro de su salud en connivencia con el médico.

La hipótesis anterior es tan excepcional como inexistente. Pero ¿qué pasa cuando un paciente requiere una “parasitación”, con la finalidad, terapéuticamente incierta, de curar una enfermedad autoinmune? Esta hipótesis ya no ni excepcional ni inexistente… Como ya hemos dicho el contrato médico es el que se pacta, mediante consentimiento expreso o tácito como objeto definido del mismo el restablecimiento de la salud a cambio de precio fijado o del que solo se determinan las normas y/o modos de fijación entre dos personas; una especializada en la curación de una dolencia y otra caracterizada por la tenencia de, precisamente, esa dolencia; él médico y el paciente. Frente a estos, en los que no se exige, contractualmente, un resultado curativo, solamente la actuación adecuada a ese fin hay otros contratos médicos que sí que exigen un resultado que varíe la estructura física o mental del que contrata como paciente y que le es exigible al que contrata como profesional médico. Esta estructura contractual tan específica que presenta, en general, el contrato médico tiene su base tanto en el desconocimiento, como en la volubilidad o constante alteración del cuerpo humano como organismo vivo y está constante evolución y modificación. Pero, volviendo a la primera pregunta ¿este contrato permitiría la inoculación de toxinas o parásitos a un enfermo, bajo la creencia de que tal práctica le curará?

Resumiendo lo expresado líneas arriba, el médico se configura, jurídicamente, como el deudor de una obligación de actividad curativa consistente en la ejecución y la prestación de actos médicos que tiendan siempre a la curación del paciente. Y, por eso, cumple con su obligación legal, solamente con su ejecución adecuada y correcta de un tratamiento médico suficientemente homologado y solvente; sin necesidad de alcanzar un resultado, y su no consecución no constituye un incumplimiento. La realización de la conducta diligente basta para que se consideren cumplidas las obligaciones del doctor, aunque no llegue a darse el resultado que fue pretendido por el paciente; pero esto, en principio, no prohíbe actos terapéuticos que infecten o contaminen a un enfermo, si con ello se pretende, exclusivamente, su curación. La cuestión no es baladí pues, en las enfermedades autoinmunes, en ocasiones se actúa contaminando al paciente con sustancias, potencialmente dañinas o perjudiciales, para la salud. De ello trataremos en el epígrafe IIIº.

En definitiva, resulta que en la responsabilidad médica se viene a sustentar en criterios, que, establecidos por el Tribunal Supremo, mantienen muy claramente que;

1º.- la responsabilidad médica no es un supuesto de responsabilidad objetiva,

2º.- la carga de la prueba corresponde a quien la alega y

3º.- no existe presunción de culpa en el actuar del facultativo.

Resulta que pese a que como hemos dicho, existe un contrato médico, de forma inconsecuente, pero, tal vez, ineludible, hoy por hoy, con alguna inestabilidad en su equilibrio, en España en realidad nos hallamos ante el tipo de la llamada responsabilidad extracontractual o más bien obligación derivada de acto ilícito –es decir se ignora el origen contractual de la actividad médica--. La responsabilidad extracontractual, que es la que se utiliza en España para delimitar la responsabilidad legal en la actividad médica es la que se deduce y se resume en los siguientes términos;

a) Una acción u omisión ilícita,

b) La realidad y constatación de un daño causado,

c) La culpabilidad, que, tan sólo en casos excepcionales, como la medicina estética, se deriva de una idea de que si ha habido daños, ha habido culpa,

d) Un nexo causal entre el primero y el segundo de los requisitos.

Pero no podemos dejar de preguntarnos si existirá responsabilidad médica cuando la conducta del médico no puede ser valorada como adecuada o correcta al hallarnos ante una enfermedad que carece de baremos para medir la adecuación o la corrección de la conducta médica. Tal es el caso de las Enfermedades Autoinmunes y de ello pasamos a tratar ahora.

Por fin en este epígrafe entramos en lo que, en definitiva, es el propósito anunciado en la introducción de estas líneas y que en se puede concretar en al diferenciada exigencia de responsabilidad médica en el doctor en general y en el doctor que, en particular, que trate con enfermos que padecen dolencias de las que poco se conoce y, por eso mismo, hay una flagrante inexistencia de un protocolo médico ad hoc y su actuación no viene pautada por ninguna “lex Artis”.

Primeramente es obligado recodar algunas cuestiones obvias, sobre las enfermedades autoinmunes:

a) El pronóstico acostumbra a depender de cada enfermedad específica.

c) Los síntomas de los trastornos autoinmunitarios pueden aparecer y desaparecer

d) Frecuentemente aparecen complicaciones que no sólo dependen de la enfermedad y los efectos secundarios de medicamentos utilizados para inhibir el sistema inmunitario.

e) No existe protocolo o terapia concreta para la mayoría de las enfermedades autoinmunes.

f) En ocasiones, prácticas ajenas y extrañas al normal proceder médico, como la parasitación, producen efectos curativos, estadísticamente avalados como fiables.

g) El contrato médico que pactan enfermo y médico es, sobradamente, mucho más ambiguo, amplio y complejo que el contrato médico definido en el epígrafe IIº.- IIº.- ya que ni remotamente se pacta un resultado curativo; ello sería una evidente incongruencia; pues se pactaría curar lo que no se sabe bien que hay que curar…