I. CRITERIOS
GENERALES DE LA RELACIÓN JURÍDICA ENTRE MÉDICO Y PACIENTE.
tc "LA RELACIÓN JURÍDICA ENTRE MÉDICO Y PACIENTE "
Como reiteradamente indica la
doctrina jurisprudencial, el contrato médico o médico-hospitalario
ha sido configurado con el elemento esencial y diferenciador de que
la obligación básica en el caso de los profesionales y entidades
médicas no es la de obtener un resultado -la curación del paciente-
sino la de prestar el servicio más adecuado en orden a la
consecución de ese resultado. Como excepción a lo anterior, en
algunos supuestos, como en los de cirugía estética o reparadora, la
generación de la responsabilidad se aproxima a la exigencia de una
mayor garantía en la obtención del resultado que se persigue.
Pero, en general, el vínculo
que une al médico y al paciente no es un contrato de resultado. Sin
embargo, en lo que no puede devenir tal contrato, es obvio, es en un
resultado dañino con origen en una negligencia en la aplicación de
medios médicos necesarios para la prestación del servicio más
adecuado en orden a la consecución de la finalidad curativa
propuesta. Y es que siempre se presupone que el acto médico o el
conjunto de las actuaciones médicas nunca podrán empeorar, agravar,
dilatar o menoscabar el deficiente estado de salud que es objeto de
su atención. Y tal caso se podría dar, como veremos más adelante, en
la omisión de una transfusión sanguínea.
Respecto a la responsabilidad
médica, enlazando con los criterios mencionados sobre la naturaleza
general y ordinaria de la obligación del médico, que normalmente
procederá de un contrato de prestación de servicios, en España se
configura como si derivase de una relación extracontractual o como
una obligación de actividad (o de medios), y no de resultado.
Ello implica dos nuevas
cuestiones:
a) la distribución del riesgo y
b) el concepto del incumplimiento,
total o parcial, siendo este último el llamado también cumplimiento
defectuoso.
Evidentemente puede ocurrir que el riesgo que conlleva el acto
médico se desplace, en mayor o menor medida, de la propia actuación
médica a la conducta del paciente y esto ocurre cuando éste se niega
a ser sujeto pasivo de un acto médico, una transfusión sanguínea,
por ejemplo, que resulta oportuna o necesaria para su curación o,
simplemente, para el no agravamiento de su salud. En estos casos hay
que tener muy en cuenta este desplazamiento del riesgo a la hora de
exigir responsabilidades.
También el incumplimiento o el cumplimiento defectuoso de
la actividad médica puede verse alterado cuando interviene la falta
de cooperación en la práctica de los actos médicos por parte de la
conducta exclusiva del paciente lo que hace que se produzca un
resultado que se traduce en un incumplimiento médico que no puede
imputarse al Doctor, que ha actuado con la debida diligencia y que
no puede, ni debe, asumir los resultados dañinos para la salud por
la conducta exclusiva que el propio paciente genera. Tal caso se
da, por ejemplo, cuando el paciente rehúsa cumplir con las pautas
médicas de tratamiento de su dolencia acordadas por el médico.
En definitiva, resulta que,
técnicamente, la responsabilidad médica se encuentra desplazada al
elemento del nexo causal. La cuestión esencial que hay que dilucidar
es si el daño persistente, o el añadido, está producido por causa de
una enfermedad previa u otros factores externos o está causado por
la conducta negligente del médico; esto es; debe desentrañarse la
evidencia directa de un nexo causal que coordinará la acción médica
y el resultado dañino.
El Tribunal Supremo ha
declarado reiteradamente que la responsabilidad médica no es un
supuesto de responsabilidad objetiva, que la carga de la prueba
corresponde a quien la alega y que no existe presunción de culpa en
el actuar del facultativo. Mirando hacia el futuro, ciertamente que
en el plano internacional se ha experimentado una evolución notable
en Estados Unidos y Alemania. En el primero de los países la
jurisprudencia ha venido aplicando la regla "res ipsa loquitur"
siempre que concurran los requisitos siguientes: a) encontrarse en
presencia de un evento que no habría acaecido de no haber concurrido
una conducta negligente; b) que el daño no hubiese sido causado por
la conducta atribuible al médico; aquí debería atenderse a la
actuación de los facultativos conforme a su lex artis; c) que el
daño no hubiese sido ocasionado por un comportamiento concurrente
del enfermo.
En el continente Europeo ha
sido la evolución de la jurisprudencia germánica que ha utilizado la
"Waffengleicheit" de las partes en el proceso, deduciéndose de ello
la existencia de un deber de probar por el paciente de un incorrecto
proceder por parte del médico. La aplicación del principio de
igualdad y de este deber de probar por parte del enfermo de una
inadecuada aplicación de la lex artis ha llevado en numerosas
ocasiones a la jurisprudencia alemana a invertir la carga de la
prueba.
No obstante, repetimos, en el
ordenamiento jurídico español rige en esta materia, con claridad, el
principio subjetivista o culpabilista del artículo 1902 del Código
Civil, amparado en la concepción restrictiva de la culpa médica
mantenida por la jurisprudencia española, que en este aspecto,
rechaza el criterio de inversión de la carga de la prueba,
entendiendo que no debe presumirse nunca como culposa la actuación
profesional médico.
En realidad nos hallamos ante
un tipo de la llamada responsabilidad extracontractual o más bien
obligación derivada de acto ilícito, cuyos elementos se resumen en
los siguientes términos:
a) Una acción u omisión ilícita.
b) La realidad y constatación de un daño
causado.
c) La culpabilidad, que en ciertos casos
se deriva del aserto, que si ha habido daños ha habido culpa.
d) Un nexo causal entre el primero y el
segundo requisitos.
II.
POSIBLES CRITERIOS ESPECÍFICOS DE LA RELACIÓN JURÍDICA ENTRE MÉDICO
Y PACIENTE EN LA MEDICINA TRANSFUSIONAL. tc "LA
RELACIÓN JURÍDICA ENTRE MÉDICO Y PACIENTE "
De todos los criterios y de
todos los conceptos anteriormente dichos no se escapa, porque no hay
ni motivo legal ni contractual para ello, lo referente a la
Medicina Transfusional. Es evidente que, en ocasiones, por
cuestiones ideológicas o religiosas, determinados pacientes se
niegan a una transfusión de sangre adecuada o necesaria para su
mejoría. Si analizamos más detenidamente el supuesto de que no
trasfundir sangre por parte de médico responsable aumentaría un
riesgo y produciría un resultado lesivo; resulta que tal conducta
generará, en principio, una responsabilidad legal. No hay excepción
ya que la aplicación de los criterios y postulados anteriores se
hacen extensivos a toda actividad médica, y por supuesto, y a la
medicina transfusional. Ello, claro está, no impide que se
desplieguen, con toda su efectividad, otros derechos del paciente,
legalmente constituidos, como es el de solicitar un segundo criterio
médico, un tratamiento alternativo, el alta médica voluntaria,
etcétera…
Como inmediatamente veremos,
los valores ideológicos o religiosos siempre estarán supeditados al
valor fundamental del derecho; la vida. Y ello es tan simple como
entender que sin vida no hay pensamiento, ideología o libertad
religiosa. Hemos dicho ya varias veces, que el médico nunca podrá
empeorar la salud del paciente y ese es, en ocasiones, un resultado
mas que probable si se elude una transfusión sanguínea, bajo el
pretexto o con la cobertura de defender la libertad ideológica que
manifieste determinado paciente. Las normas legales aplicables son
iguales para todos los supuestos médicos y no cabe hacer
excepciones. No hay excepciones, decimos, porque la vida es el valor
supremo del orden legal y, por lo tanto, es el primero que hay que
proteger, postergando a los demás derechos; y es que, repetimos, sin
vida no hay derechos efectivos. Insistamos en que el médico, en su
actuar, no está vinculado por cuestiones ideológicas, sino las
estrictamente legales y habrá de tener permanentemente presente que
su primigenia obligación es la de preservar la vida y/o evitar el
empeoramiento de la salud, quedando en segundo plano otros derechos
como son los de la libertad ideológica o de pensamiento, que no le
vinculan tan directamente como el derecho a la vida o a la salud del
paciente sometido a su cuidado. Todos estos criterios los podemos
condensar en las siguientes conclusiones:
a) El acto médico siempre está
sujeto a las normas que regulan la contratación o a las que regulan
la culpa extracontractual, si bien, ante todo en este segundo caso,
el nexo causal entre acción errónea y deterioro de salud se
constituye como elemento de esencial importancia en el análisis de
las culpas profesionales médicas.
b) El médico no se compromete,
por lo general, a la obtención de un resultado pero se compromete
a: 1º) utilizar todos los medios para la obtención de la
curación. 2º) nunca empeorar la salud del paciente, sea por
acción, sea por omisión, sea por imprudencia, sea error inexcusable.
c) El médico ocupa una
específica situación de garante de salud del paciente, que le
compromete a la práctica de los necesarios actos y cuidados a fin de
mantener la misma, evitando cualquier deterioro previsible y
atajándolo cuando el mismo indiciariamente se presente.
d) Eludir la práctica de un acto
que restablezca o restituya la salud no es admisible sin
justificación ponderada. Para examinar si concurre alguna
justificación se utilizará la técnica de valoración del conflicto de
derechos que, sucintamente, se estructura como sigue: ninguna
creencia o valor ideológico es un valor absoluto, permanente e
inmutable, y su tutela efectiva puede aparecer en algunos casos
moderada o restringida por ciertos condicionamientos que provengan
de las leyes y de los valores culturales o sociales de la comunidad,
en cada momento. Sin embargo, siempre, el derecho a la vida
constituye un límite explícito y determinante para todos los otros
derechos y de modo expreso y por decisión del legislador
constitucional, para el ejercicio del derecho a la libertad
ideológica.
e) No existe norma alguna que
permita al médico alterar esta escala legal de valores.
f) De lo anterior no cabe otra
solución que anteponer, siempre y en todo momento, sin excusa
alguna, el derecho a la vida al derecho a la libertad ideológica o
de pensamiento. Infringir ese criterio de prelación de derechos
constituye una ilegalidad, susceptible de generar responsabilidades
civiles o penales.
g) Cualquier paciente, que
mantenga pleno control de su voluntad y de su conciencia está
capacitado para eludir cualquier tratamiento médico, resultando de
ello: 1º) que el médico abandona la posición de garante que
legalmente tenía conferida. 2º) que, dado este supuesto, no existen
causas que justifique que dicho paciente continúe bajo vigilancia
médica, por lo que procederá su alta médica voluntaria.
h) La disponibilidad sobre la
propia vida o la salud no se presumirá nunca ni delegada a otros ni
renunciada, excepto fehaciente y rotunda prueba destructora de dicha
presunción.
III. CONCLUSIONES.
La esencial finalidad de
todo acto o tratamiento médico es la de la recuperación de la salud
del paciente; sin embargo, no significa esto que, si no se obtiene
ese resultado, se produzca siempre una responsabilidad legal del
médico. La medicina es una ciencia cuya progresión y circunstancias
no permiten esa exigencia. Pero por el contrario, al médico le
vienen vetados y prohibidos todos los actos u omisiones que empeoren
la salud del paciente. Entre ellos se podría encontrar la no
realización de una transfusión sanguínea adecuada o necesaria. El
médico no se debe, en su actuación, a los criterios del paciente
(que, sin embargo, puede rehusarlo y cambiar de médico), si no que
se debe a los criterios legales y entre ellos destaca el de la
protección del derecho a la vida; que se configura como el centro
hegemónico de la actuación médica. Adoptar otro criterio,
trastocando la escala legal de valores, si causa un empeoramiento de
la salud del paciente, puede generar responsabilidades civiles o
penales imputables al propio profesional médico.
RAMON MACIA GOMEZ
Magistrado Jubilado
Publicado el 21 de febrero de 2009
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