ASPECTOS MÉDICOS EN LA PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER.

Iº.- INTRODUCCIÓN.

En España, la Exposición de Motivos de la Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género sostiene que “…se trata de una violencia que se dirige sobre las mujeres por el hecho mismo de serlo, por ser consideradas, por sus agresores, carentes de los derechos mínimos de libertad, respeto y capacidad de decisión…”. En el ámbito mundial, la Violencia Contra la Mujer ha sido definida por la Asamblea General de las Naciones Unidas, en el artículo 1º de la “Declaración para la Eliminación de la Violencia contra la Mujer” con estas palabras “…se entiende todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o sicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la vida privada…”.

Sin duda alguna, un logro decisivo en las últimas décadas es el reconocimiento generalizado de que la Violencia Contra la Mujer constituye un importante problema de salud pública y ello es, en gran medida, el resultado de la continuada actividad por parte de las organizaciones de mujeres así como que el hecho de que el asunto haya pasado a ocupar un lugar preeminente en el temario de diversas Conferencias Internacionales como, por ejemplo:

a)     la Conferencia Mundial de Derechos Humanos (Viena, 1993),

b)     la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (El Cairo, 1994) y

c)     la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (Beijing, 1995).

Los compromisos contraídos por los Gobiernos, Organismos Internacionales y Participantes en estas Convenciones han generado una creciente atención hacia este alarmante problema en todo el mundo. Y no solo en su faceta personal, familiar o social sino que también, de forma un tanto limitada, en el ámbito médico. De esto último vamos a tratar en este texto.

IIº.- Iº.- UNA DEFINICIÓN UNIVERSAL.

Existe cierto debate acerca de una terminología sobre la Violencia Contra la Mujer, que no resulta ser unánime a nivel mundial y hay que recalcar que falta de una definición universalmente válida. La OMS utilizó inicialmente el término “violencia intrafamiliar” y luego ha cambiado al empleo de “violencia basada en el género” o “violencia contra las mujeres” para referirse a toda la gama de actos violentos que comúnmente sufren las mujeres y las niñas, ejecutados tanto por sus parejas, los miembros de la familia o por individuos ajenos a ella. También, por ejemplo, en España, la ya citada Ley 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género que rige en esta materia se refiere a la “Violencia de Género”, como categoría diferenciada de la Violencia Contra la Mujer y su inseparable relación con la condición sexual femenina de la víctima. A este respecto;

-                                  Basta con mirar cualquier enciclopedia, para entender que el concepto de “género”, en gramática, es una característica arbitraria de los sistemas lingüísticos y constituye, simplemente una clasificación nominal que poseen las lenguas. En las lenguas indoeuropeas típicamente el número de géneros fluctúa entre dos y tres, normalmente masculino, femenino o neutro; en otras lenguas, como las bantúes, el número de categorías nominales relativas al “género” supera la decena.

-                                  Cualquier manual de gramática española nos va a indicar que, en castellano, el concepto de “sexo” se traduce en la identidad sexual como conciencia propia e inmutable de los seres vivos de pertenecer a un sexo u otro, es decir, ser macho o hembra. En términos generales resulta claro que los objetos inanimados poseen género, mientras que los seres vivos se distinguen por el sexo.

Una explicación coherente a esta “confusión” entre los términos de “género” y “sexo” es que la expresión, en español, de “Violencia de Género”, difundida a raíz del Congreso sobre la Mujer celebrado en Pekín en 1995 bajo los auspicios de Naciones Unidas, es una traducción de otra expresión inglesa “Gender-based violence” o “gender violence” y, en dicho idioma, está documentado, desde hace tiempo, un uso traslaticio de gender como sinónimo de sex, sin duda originado en cierto empeño puritano por evitar este vocablo, cosa que no sucede en el castellano.

IIº.- IIº.- LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER Y ALGUNOS FACTORES SOCIALES GENÉRICOS.

En nuestra cultura existen diferentes factores que favorecen la existencia y pervivencia de la Violencia Contra la Mujer. Así, por ejemplo, podemos citar:

a)                                    un machismo pasado de moda, pero no tanto como quisiéramos,

b)                                   una bochornosa interpretación del ya caduco derecho de corrección,

c)                                    una tendencia generalizada hacia el abuso del alcohol que, socialmente, está bien visto o, cuando menos, es tolerado sin reproches serios,

d)                                   la convivencia, arbitrariamente impuesta, entre padrastros, hijastros, hermanastros, consecuencia de uniones entre separados o divorciados pero, ante todo,

e)                                    cierta permisión social de estas conductas, de las que se desentienden, sin mayor o menor trascendencia, aquellos que, en alguna medida, la fomentan indirectamente o son testigos complacientes de la misma. Un precepto en el correspondiente Código Penal eliminaría o paliaría este factor y, sin embargo, se aprecia que, por ahora, el Legislador no pone los elementos necesarios para definir un novedoso delito como el que sigue; “…el que tuviera conocimiento directo y cierto de hechos que pudieran se constitutivos de delitos o faltas de lesiones, dentro del ámbito familiar, propio o extraño, y no lo denunciara a la autoridad o a sus agentes será castigado con la pena ---, si en su conducta concurren los siguientes requisitos:… …Que efectivamente dejare de prestar la asistencia o el auxilio que la víctima pudiera precisar… …Que se acredite su conocimiento de una habitualidad en los malos tratos o en las lesiones…”.

Finalmente, conviene recordar algo tan sabido como que las causas del comportamiento violento, en el ámbito familiar, suelen tener;

a)                               un componente endógeno (una forma de ser violenta, innata o aprendida en la infancia o la juventud -probablemente por imitación de comportamientos similares observados en el propio hogar- o bien pueden tener,

b)                               un carácter exógeno: el abuso del alcohol o de las drogas, la inadaptación al medio familiar, los fracasos o falta de perspectivas laborales, etc., o finalmente y en la mayor parte de los casos,

c)                                lo normal es que se dé una mezcla de los dos componentes previos: carácter violento innato o aprendido y situación proclive a la demostración de fuerza física o maldad psíquica para obtener o mantener el poder en el ámbito familiar o bien para exteriorizar una falsa superioridad del varón frente a la mujer.

IIº.- IIIº.- VIOLENCIA CONTRA LA MUJER Y FACTORES SOCIALES ESPECÍFICOS.

En el contexto social vigente, resulta obvio que el paradigma del modelo a seguir es el de un varón adulto de clase alta provisto de medios económicos y con la posibilidad de emitir decisiones vinculantes u órdenes imperativas a terceros y resulta que la violencia dirigida a tal tipo de persona constituye un tabú. Por el contrario, si la violencia afecta a otras personas -ya sean mujeres, niños, indigentes o minorías- la misma se percibe en un grado menos reprensible; en realidad, la violencia se adapta siguiendo la lógica de la construcción social y cultural del poder. El uso de la fuerza como forma legitimada de ejercicio del poder tergiversa diversidad de formas de la violencia, trastocándolas en “naturales”.

Así, por ejemplo, en el pasado, y en algunas culturas actuales, la “defensa del honor” justificaba formas aberrantes de violencia por parte del varón hacia la mujer de la familia que había cometido alguna “falta”. La percepción social del hecho probablemente considerará como “natural” y legítimo ese modo de actuar, de acuerdo a las pautas culturales vigentes. Y, hoy en día, los medios de comunicación continúan difundiendo descaradamente determinados arquetipos de comportamientos violentos, haciéndolos cotidianos y dotándolos de cierto grado de legitimidad, lo que tiene como resultado la percepción de esta violencia como un modo normalizado de resolver conflictos interpersonales; basta recordar a determinados héroes cinematográficos.

Finalmente hay que reconocer que una parte de las instituciones del sector Salud todavía no son plenamente capaces de reconocer, en toda su extensión, el efecto de la Violencia Contra la Mujer sobre la salud física y psicológica de la misma. Los médicos también ocupan un papel primordial en la percepción y la identificación de los factores de riesgo asociados con las distintas formas que adoptan y las conductas violentas hacia el sexo femenino y sus apreciaciones resultan decisivas a la hora de elaborar propuestas de intervención, tanto en lo que respecta a la particular atención de un concreto problema, como para el diseño de políticas generales de prevención.

IIIº.- LAS TIPOLOGÍAS Y CONSECUENCIAS DE LA “VIOLENCIA CONTRA LA MUJER” EN EL ÁMBITO MÉDICO.

Muy brevemente, antes de entrar en las relaciones entre Medicina y “Violencia contra la Mujer”, conviene concretar, ahora desde una óptica médica, este concepto. Hoy en día se considera, de forma relativamente unánime, que el término “violencia de género” se refiere tan sólo a;

1º) la violencia con resultados físicos, es decir, que por violencia se ha de entender aquella que conlleva el uso de fuerza. Su resultado será el de una lesión, que se define como cualquier daño, menoscabo o deterioro físico causado mediante actos violentos y que deviene consecuencia directa de los mismos. En Medicina Legal el concepto de lesión abarca aspectos bastante más amplios que en Traumatología y

2º) la violencia con resultados psicológicos, generalmente equiparable a la intimidación o al quebrantamiento de la libre voluntad. Pese a que se definición es paralela a la antedicha para la lesión física se diferencia porque, generalmente, no se constituye como una lesión objetivamente apreciable y que, además, debe ser tratada por los profesionales médicos de la salud mental.

Sin embargo, la doble clasificación anterior puede y ha de ser objeto de una profunda revisión y, así, muy bien podríamos hacer otra clasificación de los tipos de agresiones o actos violentos cuya víctima es una mujer como, por ejemplo, la siguiente:

1º.- La violencia física: Se caracteriza porque incide en la estructura corporal de la agredida, precisa un periodo de curación y, casi siempre, sus efectos son perceptibles por terceras personas, en particular por médicos. Se pueden manifestar en un amplio abanico de actos que va desde los empujones, a los golpes, a las heridas y, en casos extremos, a la muerte.

2º.- La violencia psicológica: Puede consistir en humillaciones, insultos, amenazas, menosprecios y en general cualquier deterioro de la personalidad, dignidad o de la autoestima de la víctima.

3º.- La violencia económica: El agresor se hace dueño y controla el patrimonio, la economía y el dinero de la mujer. Además, siempre va acompañada de un empobrecimiento de la víctima.

4º.- La violencia social: Que se caracteriza por un abusivo dominio de los actos sociales, comunitarios y/o públicos de la víctima, obligándola a adoptar criterios expresamente no queridos por ella.

5º.- La violencia sexual: Se produce cuando el cuerpo de la víctima es utilizado para el exclusivo placer sexual del agresor, sin mediar rotundo rechazo de la misma ni causar lesiones externas.

Tal vez resultará, inicialmente y para nuestro propósito, mucho más útil una clasificación de las consecuencias de la Violencia Contra la Mujer atendiendo a sus resultados para la salud y, entonces, cabe distinguir sus consecuencias en los siguientes apartados, comúnmente aceptados por los estudiosos de este tema;

1º.- Consecuencias físicas.

- Heridas, hematomas y contusiones.
- Fracturas.
- Laceraciones y abrasiones.
- Discapacidades temporales o permanentes.
- Disminución en el rendimiento físico.
- Síndromes de dolor crónico.
- Trastornos gastrointestinales.

2º.- Consecuencias psicológicas.

- Depresión y ansiedad.
- Trastornos alimentarios y del sueño.
- Sentimientos de vergüenza y culpa.
- Fobias y trastorno de pánico.
- Apatía e inactividad física.
- Baja autoestima.
- Trastorno de estrés postraumático.
- Trastornos psicosomáticos.

3º.- Consecuencias conductuales.

- Conductas suicidas.
- Conductas autodestructivas.
- Conducta sexual insegura.
- Abuso de alcohol, fármacos, drogas o tabaquismo.

4º.- Consecuencias sexuales y reproductivas.

- Complicaciones en el embarazo/aborto.
- Disfunciones sexuales.
- Enfermedades de transmisión sexual.
- Aborto no deseado.
- Aborto inseguro.
- Embarazo no deseado.
- Trastornos ginecológicos.
- Infertilidad.

5º.- Consecuencias letales.

- Homicidio.
- Suicidio.
- Mortalidad relacionada con el SIDA.
- Mortalidad maternal, prenatal o neonatal.

IVº.- LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER Y LA RESPUESTA DEL SECTOR MÉDICO. GENERALIDADES.

No cabe duda alguna de que un fenómeno tan relevante como es la Violencia Contra la Mujer ha de ser objeto de una muy específica, concreta y adecuada respuesta por parte de los Profesionales de la Medicina y, sin embargo, no podemos calificar de satisfactoria la contestación que, en la actualidad, se viene produciendo por parte del sector médico, tal y como ocurre, también, en los ámbitos legales, judiciales y policiales. Ello bien se puede explicar por los aspectos diferenciales de este tipo de actos lesivos así como de la generalidad con que regulan, actualmente, las Leyes la emisión de un parte médico con destino al Órgano Judicial competente. Pasamos a ver, muy brevemente, ambos aspectos.

IVº.- Iº.- LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER Y LA RESPUESTA DEL SECTOR MÉDICO. ASPECTOS DIFERENCIALES.

En primer lugar hay que destacar que mientras sí que existe una legalidad específica o una jurisdicción propia, no ocurre lo mismo en lo que se refiere a la formación y/o especialización de los Profesionales Médicos en lo relativo a la Violencia Contra la Mujer. Ello hace que, en demasiadas ocasiones, ni se detecte con la adecuada precisión ni se trate con una eficacia convincente.

Aparte de la carencia de una formación médica especializada concurre el evidente factor de que las mujeres que viven permanentes situaciones de violencia en pocas ocasiones desvelan voluntariamente su situación al médico que, por ejemplo, le asiste tras una agresión, aun cuando las víctimas busquen remedio inmediato para un aspecto concreto del problema relacionado con la violencia que padece, como son unas puntuales lesiones corporales. Por su parte, los facultativos no siempre proceden a indagar, con la debida contundencia, a las mujeres si son objeto de una continuada violencia intrafamiliar, incluso aunque existan evidencias de habitualidad en el maltrato. Pero lo más destacable es que junto con esta indeseada –aunque cada vez menos frecuente- actitud del Médico de Guardia concurre, habitualmente, un comportamiento de la mujer que en nada facilitará su labor y así podemos constatar habitualmente;

a)     su renuencia a hablar acerca del maltrato,

b)    un sentimiento de vergüenza,

c)     la idea de que el personal de salud no se interesará por sus problemas familiares,

d)    su preocupación por el cuidado de los hijos,

e)     el miedo a represalias,

f)      el temor a repercusiones económicas,

g)     la desconfianza en el sistema de salud en general,

h)    ciertas actitudes de los profesionales sanitarios que culpan a las mujeres de la violencia, en lugar de culpar a sus agresores,

i)       etc.…

IVº.- IIº.- LAS CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER Y EL PARTE MÉDICO JUDICIAL.

En España, el artículo 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal ordena que: “…los que por razón de sus cargos, profesiones u oficios tuvieren noticia de algún delito público, estarán obligados a denunciarlo inmediatamente al Ministerio Fiscal, al Tribunal competente, al Juez de instrucción y, en su defecto, al municipal o al funcionario de policía más próximo al sitio, si se tratare de un delito flagrante…”. Resulta evidente que cualquier quebranto o detrimento corporal o de la salud física o psíquica de una persona puede constituir infracción penal (bien un delito de los artículos 147 a 156 o bien una falta de los artículos 617 a 621 del Código Penal). Las lesiones pueden proceder de agresiones voluntarias, negligencias culposas, accidentes fortuitos, autolisis…

Por lo que a nosotros interesa hay que recordar que el artículo 365 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal indica que: “…si el hecho criminal que motivare la formación de una causa cualquiera, consistiere en lesiones, los médicos que asistieren al herido, están obligados a dar parte de su estado y su adelanto en los periodos que se les señalen, e inmediatamente que ocurra cualquier novedad que merezca ser puesta en conocimiento del Juez Instructor…”. No cabe duda interpretativa en lo referente a que esta obligación legal se entiende cumplida con la remisión del parte médico de lesiones a la Autoridad Judicial y que los facultativos tienen el inexcusable deber de atender este mandato legal cuyo incumpliendo está castigado en el artículo 408 del Código Penal cuando dispone que: “…la autoridad o funcionario que, faltando a la obligación de su cargo, dejare intencionadamente de promover la persecución de los delitos de los que tenga noticia o de sus responsables, incurrirá en la pena de inhabilitación especial para empleo o cargo publico por tiempo de seis meses a dos años…”.

Podemos ver que ya de forma explícita y expresa la Ley Orgánica 8/2002, complementaria de la Ley de Reforma Parcial de la Ley de Enjuiciamiento Criminal (conocida como la Ley de los Juicios Rápidos) ordena en el artículo 796.1.1ª que “…la Policía Judicial solicitará del facultativo o personal sanitario que atendiere al ofendido, copia del informe relativo a la asistencia prestada para su unión al atestado policial…”. Asimismo, también hay que tener en cuenta que la Ley Orgánica 1/2004 de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género dispone, en su artículo 32, que: “…los protocolos, además de referirse a los procedimientos a seguir, harán referencia expresa a las relaciones con la Administración de Justicia, en aquellos casos en que exista constatación o sospecha fundada de daños físicos o psíquicos ocasionados por estas agresiones o abusos…”.

El Parte Judicial de Asistencia Médica se configura como un documento que copia el propio Parte Médico de Asistencia y que no tiene como finalidad ni la confección de una Historia Clínica ni la Información al propio lesionado sino, básicamente, poner en conocimiento de la Autoridad Judicial competente la existencia de unas lesiones en persona determinada que, indiciariamente, presentan caracteres de infracción criminal y que describe, de forma objetiva, el aspecto y las circunstancias fisiológicas de aquel que presenta la lesión.

Vº.- ¿CÓMO PUEDEN LOS TRABAJADORES DE SALUD MEJORAR SU ASISTENCIA A LAS MUJERES VÍCTIMAS DE MALTRATO?

Según un informe difundido en 1991, las mujeres que habían sido víctimas de la violencia reclamaban cuidados médicos con una reincidencia duplicada respecto a las que no la sufrían y el precio de esa atención médica era 2,5 veces mayor. Inicialmente debemos constatar la evidencia de que las múltiples consecuencias para la salud de la Violencia Contra la Mujer aumentan, de modo significativo, la necesidad de atención de la salud de las víctimas al tiempo que suelen estar presentes ciertas dificultades, de origen subjetivo u objetivo, tanto para obtener plenamente los cuidados médicos que precisa en relación a una acción agresiva aislada, como aquel otro referido a su continuada situación de maltrato, que supera las competencias del Facultativo correspondiente.

Dicho lo anterior hay que reconocer que no siempre los servicios de salud identifican adecuadamente el problema de la violencia, aun cuando ésta es la raíz de los problemas con que se presentan un importante número de mujeres a los mismos. Resulta demasiado frecuente y muy lamentable que se solvente el puntual problema que ha provocado una, entre otras muchas, lesión fruto de la violencia que padece determinada mujer pero ocurre que la continuidad violenta, propiamente dicha, a la que la misma está sometida permanece o bien encubierta o bien sin que se arbitren los medios iniciales para su efectiva solución.

Un primer factor es que la documentación, en forma de Parte Medico Judicial, que puede indicar un caso de Violencia Contra la Mujer no suele ser tan completa ni establecer con suficiente claridad bien el problema en sí mismo o bien la identidad del agresor. Por ello, lo primero a tener en cuenta es que la documentación médica de la asistencia sanitaria a una mujer víctima de maltrato ha de modificarse en el sentido de ser especialmente meticulosa en la relación y descripción de las lesiones o síntomas de las mismas y, en la medida de lo posible, ha de constatar cualquier antecedente de maltrato tanto para la necesaria investigación judicial como para un seguimiento médico futuro.

Además, cuando una mujer decide revelar su situación deviene esencial que, desde el primer momento, los profesionales médicos le reafirmen en que la violencia que padece no es por su culpa y que nadie merece ser golpeada; cuestión esta que, en demasiadas ocasiones, hay que reforzar en el esquema de ideas de la víctima. También, desde el primer momento, es necesario que el Profesional de la Medicina conozca o tenga diligente acceso a la normativa y a las protecciones legales existentes para las víctimas de maltrato y adónde pueden acudir para obtener la ayuda necesaria.

En su consecuencia, dos son las actuaciones iniciales, útiles, prácticas y necesarias para evitar la continuidad de la Violencia Contra una Mujer;

a)                               la detección inmediata del problema y la toma de consciencia de su gravedad y, además, resulta esencial

b)                                que el personal sanitario conozca con anticipación que medios y servicios existen para ayudar a las víctimas de maltrato.

Ello se debe de traducir en una triple actividad;

1º.- proveer a los Profesionales Médicos de la preparación necesaria para detectar la Violencia Contra la Mujer, mediante los cursos de formación precisos,

2º.- generar una actitud receptiva por parte de los mismos en lo referente a la investigación sobre la situación de la mujer, que no siempre va a colaborar activamente con la misma y

3º.- proporcionar a los Centros de Atención Primaria y a los Servicios de Urgencias Hospitalarias de los contactos y comunicaciones directas con otros Profesionales y Centros Especializados en tratar el sangrante tema de la Violencia Contra la Mujer.

VIº.- CONCLUSIONES.

Al igual que ya hicieron los Poderes Públicos hace unos años, primeramente, hay que reconocer, dentro del ámbito médico, no solamente la gravedad y trascendencia del problema de la Violencia Contra la Mujer, sino que también asumir el fracaso del Sistema Sanitario para detectarlo, atajarlo o eliminarlo. Una vez reconocida la precaria situación en la que nos hallamos procederá que los Profesionales Médicos, de cualquier escala o competencia, adopten las medidas que demuestren determinado grado de eficacia para combatir esta lacerante y vergonzosa lacra social. Del resultado del “ensayo y error” seguramente se descubrirán los medios con los que el sector de la sanidad puede contribuir a librar a tantas mujeres de tantos injustificables padecimientos, generados en una sociedad asentada en hondas raíces patriarcales.

Partiendo de la premisa anterior no cabe más que, humildemente, sugerir dos tipos de medidas que, a primera vista, pueden parecer útiles para contribuir en la lucha de la Violencia Contra la Mujer desde el Sistema de Salud:

1º.- Por un lado, potenciar la adecuada formación del personal sanitario que atiende a las posibles víctimas de maltratos, desde los Servicios de Urgencias Hospitalarios, a los Médicos de Familia, a los profesionales de la Psiquiatría o a los Trabajadores Sociales…

2º.- Por otro lado, incidir, con mayor contundencia, en que el Parte de Asistencia Médica Judicial es un instrumento infravalorado y que debiera que someterse a una revisión en sus características. Ocurre, en demasiadas ocasiones, que la simple viciada voluntad de la mujer para evitar que se proceda a la “judicialización de su problema” ya es causa suficiente para una pasiva actuación ante una situación que, indudablemente, requiere una muy contundente atención médica.

Las demás medidas a adoptar nos las ha de enseñar el transcurso del tiempo tal y como está ocurriendo, por ejemplo en España, respecto a los cauces judiciales o policiales adecuados para paliar o superar este problema que, pese al esfuerzo legislativo de mediados de la primera década del siglo XXI, han demostrado ser insuficientes.

RAMÓN MACIÁ GÓMEZ

Magistrado Jubilado.

Publicado el 10 de Enero de 2011.

themis@ramonmacia.com

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