LOS CUIDADOS PALIATIVOS EN LA AGONIA: CONCEPTO Y LIMITACIONES LEGALES

EL CONCEPTO DE AGONÍA.

 La agonía se caracteriza habitualmente por un periodo, mas o menos largo, de deterioro general, marcado por episodios de complicaciones y efectos secundarios. En ocasiones, también sigue otro curso; a veces, un paciente tratado en el hospital con una terapia agresiva a consecuencia de una enfermedad grave, puede empeorar de repente y sólo se sabe que se está muriendo algunas horas o días antes de fallecer. Sin embargo, es cada vez más común agonizar con una lenta disminución de las capacidades y durante un largo período de tiempo. Sea cual sea la forma de la agonía resulta fundamental que tanto el enfermo como su familia sepan cuál será la posible evolución de la enfermedad a fin de que tomen las decisiones oportunas.

Además, desde otra óptica, en la actualidad ya no se contempla la muerte como una parte intrínseca de la vida sino como un evento que se puede aplazar, mas o menos, en el tiempo. Cuando se dice que alguien se está muriendo significa, por lo general, que el desenlace se espera en horas o días. Cobra, entonces, un papel fundamental, en el proceso de la agonía el pronóstico de la muerte; en ocasiones y en pacientes con determinadas enfermedades, los médicos pueden hacer un pronóstico bastante preciso a corto plazo, a partir de los análisis estadísticos de grandes grupos de pacientes con procesos similares. Por ejemplo, pueden estimar que sobreviven y salen del hospital 5 de cada 100 pacientes con un estado crítico semejante. Pero pronosticar cuánto tiempo podrá sobrevivir un individuo en particular es mucho más complicado. El mejor pronóstico que puede hacer un médico se basa en un cálculo de probabilidades y su confianza o experiencia con respecto a ese cálculo. Si la probabilidad de supervivencia, por ejemplo, es del 10 por ciento, los interesados deben saber que existe un alto índice de probabilidades de muerte y obrar, por tanto, en consecuencia. 

Pero no sólo es frecuente sino que muy posible que un médico no pueda hacer un pronóstico si no dispone de información estadística o que lo haga basándose en su experiencia personal, lo que, probablemente, sería menos exacto. Ciertos médicos prefieren dar esperanzas, describiendo recuperaciones extraordinarias sin mencionar la elevada tasa de mortalidad entre los afectados por esa misma enfermedad. Esto es incorrecto ya que tanto los pacientes con dolencias graves como sus familiares tienen derecho, que el médico no debe, ni puede, obviar de disponer de una información completa y del pronóstico más realista posible.

      La agonía, también, puede ser considerada como el conjunto de circunstancias que se desarrollan ante el llamado “enfermo terminal”; que se caracteriza por:

 1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable, junto con numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.

2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.

3. Gran impacto emocional en paciente, familia, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.

4. Pronóstico de vida aproximado de alrededor de 6 meses.

AGONÍA Y CUIDADOS PALIATIVOS.

 Resulta evidente, ante todo y por la praxis médica, que muchas veces se debe elegir entre la alternativa de una muerte rápida pero, en lo posible, confortable o vivir un poco más recibiendo un tratamiento agresivo y muchas veces tan inútil como doloroso. Este último puede prolongar el período de agonía, aumentar la aflicción y la dependencia por parte del paciente y disminuir su bienestar. A pesar de estos inconvenientes, los pacientes y sus familiares pueden pensar que si existe alguna oportunidad de supervivencia es mejor intentar tales terapias, aun cuando la esperanza de curación sea poco realista. P. Rodríguez sostiene que “…cuando la evolución de una enfermedad arrastra a uno mismo, o a un ser querido, hacia un fin próximo e inevitable, ¿es lícito adoptar cualquier estrategia médica a fin de intentar retrasar ese momento de la extinción?, ¿es justo mantener la vida en quien, a causa de su estado terminal, ya no es dueño de aquello que más humanos nos hace: voluntad, libertad y dignidad? Muchos responderemos sin titubear con un no rotundo a ambas preguntas, pero no pocos, influidos por motivaciones diversas, se decantarán por un sí con más o menos matices. Sin duda no se trata de imponer la opinión de los unos a los otros, ni viceversa, pero, en cualquier caso, debajo de la discrepancia ideológica anida un aspecto básico que debería ser indiscutible: cada cual es el único dueño de su vida y de su muerte y, por ello, el único con derecho a decidir cuándo y cómo quiere poner término a un proceso vital doloroso y/o degradante del que sabe que no puede evadirse… …Sólo uno mismo puede y debe decidir en qué punto y bajo qué condiciones el seguir vivo ha dejado de ser un derecho para convertirse en obligación. Si la dignidad es una cualidad inherente a la vida, con más razón debe serlo en el entorno de la muerte…”. Este criterio, este formulación, nos parece acertada y nos introduce ya en el tema central del presente escrito; el concepto legal de “cuidados paliativos”. Pero, antes de entrar en este concepto, conviene recordar algo que no siempre se tiene presente con la suficiente intensidad (y sin el cual no se puede hablar de cuidados paliativos); los Derechos del Enfermo Terminal. Comúnmente podemos indicar, como genéricamente aceptado, el presente listado: 

* Derecho a ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de la muerte.

 * Derecho de expresar tanto sus sufrimientos y como sus emociones por lo que respecta al acercamiento de la muerte.

* Derecho de mantener las personales esperanzas o expectativas.

* Derecho de obtener la atención de médicos y enfermeras, cualquiera que sean los objetivos; de curación o de muerte digna.

* Derecho a ser liberado del dolor.

* Derecho a obtener una respuesta cierta, a las preguntas relativas a su estado físico y, por lo tanto, e su derecho a no ser engañado.

* Derecho de morir con dignidad.

* Derecho a conservar la independencia ideológica y a no ser juzgado por cualquier decisión, que pueda ser contraria a las creencias de otros.

* Derecho a ser cuidado por personas competentes y que sean capaces de encontrar y de satisfacer las necesidades típicas ante la muerte.

LOS CUIDADOS PALIATIVOS.

        Antes de definir, concretamente los “Cuidados Paliativos”, siguiendo los criterios expuestos en la “Guía de Cuidados del Enfermo Terminal”, tenemos que fijar los medios, modos y formas en que tales cuidados deben ser administrados, transcribiendo lo que sostiene la mencionada Guía debemos incidir en que para los Recursos Específicos de Cuidados Paliativos requieren la definición clara del proyecto, la formación rigurosa y específica de sus miembros, la creación de un núcleo inicial, elaboración de un consenso interno que incluye la definición de objetivos, los roles, mecanismo de soporte, y organización práctica del trabajo. Estos consensos externos, son fundamentales para el desarrollo del equipo y su labor.

 Los componentes habituales de un equipo específico completo incluyen médicos, enfermeras y auxiliares, asistentes sociales, psicólogos, fisioterapéutas, terapéutas ocupacionales, agentes de pastoral sanitario, etc, etc…. Los equipos de soporte de Cuidados Paliativos son equipos interdisciplinares que, en hospitales o en la comunidad, atienden las situaciones más difíciles, prestan ayuda y soporte a profesionales, realizan actividades de conexión, y de docencia e investigación en su ámbito. Pueden depender de hospitales, centros sociosanitarios o atención primaria. Las Unidades de Cuidados Paliativos situadas en centros específicos, o sociosanitarios o en Hospitales, son necesarias para atender las situaciones más difíciles y siempre, repetimos, requieren, además de la presencia de un equipo interdisciplinar completo con formación específica, una estructura física que permite el confort de los enfermos, la presencia permanente de la familia y el trabajo cómodo del equipo. Los equipos de Cuidados Paliativos deben ubicarse preferentemente "en" o "muy cerca" de los ámbitos y medios en los que estén los enfermos.  La relación cotidiana con las clínicas del dolor es también útil para mejorar la atención  de aquellos enfermos que requieren medidas intervencionistas. Los Hospitales de día pueden ser útiles para atender a enfermos terminales, tanto en aspectos del control de síntomas como soporte y relación, o bien para desarrollar aspectos ocupacionales y de promoción de autonomía.

 En resumen, la organización de los Cuidados Paliativos debe incluir medidas de recursos específicos con las de la mejora de los servicios existentes, para permitir que en todos los ámbitos sea posible una atención de calidad. No existen en España referencias muy  claras de cada uno de estos recursos.

CUIDADOS PALIATIVOS Y SISTEMA LEGAL ESPAÑOL

          Recordemos el taxativo enunciado del artículo 143 del Código Penal que dice que “…1. El que induzca al suicidio de otro será castigado con la pena de prisión de cuatro a ocho años… …2. Se impondrá la pena de prisión de  dos a cinco años al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona… …3. Será castigado con la pena de prisión de seis a diez años si la cooperación llegara hasta el punto de ejecutar la muerte… …4. El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inequívoca de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de este artículo…”.

         A primera vista pudiera parecer la interdicción expresa de los “cuidados paliativos” y mas de la “muerte digna” o “muerte asistida”. Pero no es así. Examinemos el texto legal transcrito, que, esencialmente, se refiere:

a) La inducción al suicidio, que nada tiene que ver con lo que tratamos.

b) La cooperación al suicidio, que tampoco es objeto de nuestro análisis.

c) La causación o cooperación activa mediante la ejecución de actos necesarios y directos para la muerte de otro si concurren los siguientes factores:

1º) la petición expresa, seria e inequívoca de éste,

2º) que la víctima sufriera una enfermedad grave que conduciría necesariamente a su muerte,

3º) que la víctima sufra graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar.

Ocurre, que, realidad, con diferentes nomina iuris la Ley Penal y la Medicina utilizan los conceptos de Eutanasia y Suicidio Asistido indiferentemente. Y, lo que es más, dentro del sistema legal se confunden los cuidados paliativos con la eutanasia y con la muerte digna.

         Antes que nada, hay que reproducir, por ser aceptada universalmente la definición de Cuidados Paliativos que Según el National Cancer Institute de los Estados Unidos, "…Los cuidados paliativos son un concepto de la atención al paciente que incluye a profesionales de la salud y a voluntarios que proporcionan apoyo médico, psicológico y espiritual a enfermos terminales y a sus seres queridos. Los cuidados paliativos ponen el énfasis en la calidad de vida, es decir, en la paz, la comodidad y la dignidad. Una de las metas principales de los cuidados paliativos es el control del dolor y de otros síntomas para que el paciente pueda permanecer lo más alerta y cómodo posible. Los servicios de cuidados paliativos están disponibles para personas que ya no pueden beneficiarse de los tratamientos curativos; el paciente típico de cuidados paliativos tiene un pronóstico de vida de 6 meses o menos…".

Reúnen, pues, los siguientes caracteres:

- los servicios de cuidados paliativos están disponibles para personas que no pueden beneficiarse de los tratamientos curativos,

- los cuidados paliativos actúan sobre la esfera de la calidad de vida (no de su prolongación), es decir, en la paz, la comodidad y la dignidad,

-  las metas principales de los cuidados paliativos es el control del dolor y de otros síntomas para que el paciente pueda permanecer lo más alerta y cómodo posible.

Muy próximo a estos conceptos la eutanasia se ha de definir como todo acto u omisión (nunca tratamiento continuado) cuya responsabilidad recae en personal médico o en individuos cercanos al enfermo, y que ocasiona la muerte inmediata de éste con el fin de evitarle sufrimientos insoportables o la prolongación artificial de su vida. Cabe inicialmente destacar tres datos relevantes: para que la eutanasia sea considerada como tal, el enfermo ha de corresponder, con la inmediatez de sus efectos –la muerte-, necesariamente, una enfermedad terminal o incurable, y en tercer lugar, el personal sanitario ha de contar expresamente con el consentimiento válido y expreso del enfermo. Dentro ya de la Eutanasia podemos diferenciar:

- La Eutanasia directa que consiste en adelantar la hora de la muerte en caso de una enfermedad incurable, y que admite dos posibilidades; la eutanasia directa y activa que es la causación de la muerte indolora a petición del afectado cuando se es víctima de enfermedades incurables progresivas y la eutanasia directa y pasiva por la que se precipita la muerte mediante la abstención de efectuar actos médicos necesarios para la continuación de la precaria vida objeto de la misma.

- Junto a esta eutanasia directa se debe clasificar la llamada Eutanasia indirecta en la que la intención básica no es acortar la vida sino aliviar el sufrimiento, consiste en procedimientos terapéuticos que tienen como efecto secundario la muerte, por ejemplo la sobredosis de morfina para calmar los dolores, cuyo efecto secundario, como se sabe, es una abreviación de la vida. Es un concepto fronterizo, pero diferenciado por su aspecto inmediato, de los llamados cuidados paliativos.

          Ahora es cuando tenemos que trazar la fina línea que diferencia los tres conceptos, las tres conductas, que hemos estado enumerando:

-         Eutanasia y suicidio.- Evidentemente, y nosotros lo compartimos, en multitud de ocasiones el suicidio no es el acto u omisión voluntaria de poner, inmediatamente fin a la vida. El suicidio, muchas veces, casi siempre, es mas una “voluntad de no vivir” que una “voluntad de morir”. Para ello basta con un análisis pormenorizado de los actos previos al acto suicida. La única diferencia posible, pues, entre ambas figuras habrá de situarse en la intervención, o no, de una tercera persona en el acto letal. Ese es el método utilizado por el Derecho Penal Español que en su artículo 143, número.

-         Eutanasia y Muerte Digna u Ortotanasia. Es la actitud defendida por la mayoría de las religiones y, como veremos, el concepto jurídico legal admitido en España. La ortotanasia se alcanza siempre rechazando el empleo de medios desproporcionados para el mantenimiento de la vida. Consiste en dejar que la muerte llegue en enfermedades incurables y terminales, tratándolas con los máximos tratamientos paliativos para evitar sufrimientos y siempre, recurriendo a medidas razonables. Se distingue de la eutanasia en que la ortotanasia nunca pretende deliberadamente la muerte del paciente. La muerte digna es, en definitiva, la muerte con todos los alivios médicos adecuados y los consuelos humanos posibles. Pretenden algunos identificarla, equivocadamente según nuestro punto de vista, con la muerte “a petición”, provocada por el médico, cuando la vida ya no puede ofrecer un mínimo de confort que sería imprescindible; sería para éstos la muerte provocada por eutanasia.

-         Sedación terminal: es la correcta práctica médica de inducir el sueño o la falta de total consciencia del paciente, para que no sienta dolor; ello, muchas veces, acortará la vida del enfermo.

CONCLUSIONES.

         Examinados los múltiples conceptos que hacen frontera con el de “muerte digna” o con ls “cuidados paliativos”, podemos decir, sin lugar a dudas que siempre que los mismos sean procurados, de forma explícitamente aceptada y bajo los estrictos protocolos de los “cuidados paliativos” y/o “tratamientos terminales”, nunca nos hallaremos ante un supuesto previsto y penado en el Código Penal español. Ello por la simple cuestión de que el “animus necandi” o “voluntad de matar”, propia de los supuestos suicidas –del artículo 143 del Código Penal- están completamente ajenos y lejanos a la voluntad que presiden los “cuidados paliativos”, que, exclusivamente, se refieren a la voluntad de velar por la salud, como concepto integral, de la persona y que están plenamente amparados por la Ley General de Sanidad y no olvidemos que el artículo 1. 1. de dicha Ley tiene por objeto la regulación general de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la protección de la salud reconocido en el artículo 43 y concordantes de la Constitución y que el artículo 10.1 de la misma Constitución mantiene que “…la dignidad de la persona, los derechos inviolables que le son inherentes, el libre desarrollo de la personalidad, el respeto a la ley y a los derechos de los demás son fundamento del orden político y de la paz social…”.

         En definitiva, cuando, en ciertos medios o por ciertas autoridades, confunden a la ciudadanía con el manejo equívoco de los conceptos examinados, lo mas probable, es que no hayan efectuado un análisis previo y conjunto de las disposiciones legales, en su integridad, en su complementariedad, por esye multidisciplinar concepto. Es del primer curso de Derecho saber que el artículo 1.285 del Código Civil dice que “…las cláusulas de los contratos deberán interpretarse las unas por las otras, atribuyendo a las dudosas el sentido que resulte del conjunto de todas…”.

  Autor:
RAMÓN MACIÁ GÓMEZ

Magistrado Jubilado

Publicado el 18 de diciembre de 2008

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